Pembelian Chip Master

Data Pembeli

Nama

Nama Dealer

Alamat

Kota

Propinsi

Email

No Telpon

No HP



Jumlah Pembelian Chip

Jenis & Jumlah Chip (contoh: Fkios=4unit Axis=10unit …..)



Data Bank

Nama Bank

No Rekening

Nama Pemilik

Informasi yang saya sampaikan di atas adalah benar adanya dan saya menyetujui serta akan mematuhi persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh datacell.